防异物管理为什么这么难？一个框架帮你看清问题本质

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行业资讯 admin_fme 2025-12-09 10:58:30 110

防异物管理为什么这么难？一个框架帮你看清问题本质

一、用一个框架重新认识：防异物管理是什么类型的问题？

咱先看看一个叫Cynefin（读作"肯尼芬"）的框架。这个框架是由戴夫·斯诺登提出的决策框架，它把我们面对的问题分为四种类型：
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第一种：简单问题（Simple）

因果关系清晰明确，存在最佳实践。就像换灯泡——看到灯不亮了，检查一下，换个新灯泡就行。决策模式是"感知-分类-响应"。
比如，发现某个阀门泄漏，查手册，按照标准流程维修。

第二种：繁杂问题（Complicated）

可能存在多个正确答案，但需要专业知识才能找到。就像修汽车——发动机异响，需要专家诊断，可能是点火系统问题，也可能是燃油系统问题，需要分析判断。决策模式是"感知-分析-响应"。
比如，设备振动异常，需要专家诊断根本原因，制定针对性方案。

第三种：复杂问题（Complex）

即便通过分析也无法完全了解状况，因果关系只能在事后得到解释。就像养孩子——你不知道今天的教育方式会对孩子产生什么影响，只能在多年后才能看清楚。决策模式是"探索-感知-响应"——不断试错、总结原因、快速迭代。

第四种：混沌问题（Chaotic）

事情不受控制，因果关系不清晰。就像火灾现场——先采取行动建立稳定性，再慢慢理清头绪。
那么，防异物管理属于哪一种？
显然不是简单问题——如果照章办事就能解决，我们早就解决了。
也不是繁杂问题——不是说找几个专家来分析，就能找到"最优方案"。我们看看近几年的异物案例：吸油棉、钢珠、一回路中的不明物体，哪一个是专家能事前分析出来的？都是事后才发现，原来在某个我们从未想到的环节、以某种我们从未预料的方式，异物进入了系统。
防异物管理是典型的复杂问题。它的核心特征是：因果关系只能事后看清，无法事前完全预测。

三、防异物到底难在哪儿？复杂性的四个表现

1. 多主体参与，协同难度大

防异物管理涉及核电工程的全生命周期，包括设计、制造、采购、施工、调试、运行、尾项处理等至少7个环节，涉及营运单位、设计单位、设备供应商、施工单位、调试单位等多方主体。
你看，每个主体都有自己的管理体系、工作习惯、质量标准。总包方在与施工单位签订合同时，往往没有将异物控制的要求标准进行明确；施工单位的异物控制要求散落在各类施工作业文件中，不成体系；相关的施工规范标准中也没有相应的具体明确要求。
这不是某一方的问题，而是多主体协同的系统性问题。就像一个交响乐团，每个乐手都很专业，但如果没有统一的指挥和协调，演奏出来的就是噪音。

2. 动态变化，长周期管理挑战

核电工程建设期持续时间长，接近40个月的安装调试过程——相当于1200天。在这么长的周期里，人员会变化、设备状态会变化、环境条件会变化、管理重点会变化。
更复杂的是，多台机组交叉施工，系统移交后还有尾项处理，已移交的系统可能再次打开进行作业。某些异物在早期环节进入，但要到后期调试甚至运行阶段才会暴露出来。
请记住这个时间跨度：1200天。在这么长的时间里，要保证每一天、每一个环节、每一个人都不出问题，几乎是不可能的。

3. 涌现性，个体行为叠加产生不可预测结果

这是复杂问题最让人头疼的特征。我们再看看国外的案例：
圣奥诺弗雷蒸汽发生器：设计缺陷（管间振动设计问题）+ 制造质量控制不足 + 安装后验收未发现隐患 = 7.8亿美元的新设备报废，33亿美元总损失
Bruce Power铅毯：防护材料管理疏漏 + 反应堆内温度控制 + 材料特性未充分评估 = 历史上成本最高的异物事故
燃料组件碎片磨损：阀座劣化产生金属颗粒 + 冷却水流动携带 + 长期积累在燃料组件底部 = 燃料棒包壳破损，数百万美元损失
你看，每个案例都是多个环节、多个因素叠加的结果。单独看每个环节，可能都没有明显违规，但叠加起来，就产生了严重后果。这就是复杂系统的"涌现性"——整体不等于部分之和。

4. 难以预测，"未知的未知"

最让人头疼的是，我们不知道下一个异物会从哪里来、以什么方式进入、会造成什么后果。
咱们来看美国的燃料失效数据：异物是燃料失效的常见原因，特别是在沸水堆（BWR）中。BWR燃料失效的主要原因是碎片磨损，而PWR燃料失效的主要原因是格架对棒的磨损，占所有失效的50%以上。
更让人意外的是，长期设备降解和多年前未能取回的物体在导致燃料泄漏方面发挥重要作用。随着电厂老化，阀座劣化等常见失效模式会引入可在反应堆系统中传输的材料，最终影响燃料可靠性。
这些异物可能被困在燃料组件底部喷嘴的下拉板底侧，除非在换料期间对每个组件进行全面检查，否则材料可能保留多个循环，持续振动并释放小碎片，最终造成燃料棒损坏。
这就是复杂域的残酷现实：不是我们不够努力，而是对手根本不按套路出牌。

四、怎么办？系统思维+迭代快跑

既然防异物管理是复杂问题，那就不能用应对简单问题或繁杂问题的方法来处理。Cynefin框架告诉我们，复杂域的决策模式是"探索-感知-响应"，核心是通过研究和迭代，让复杂问题逐步变为繁杂问题，最终变为简单问题。
具体到防异物管理，我认为需要两个核心策略：系统思维和迭代快跑。

1. 系统思维：不能只盯住某个环节或某类异物

传统的防异物管理，往往是"头痛医头、脚痛医脚"。这种方法在简单域或繁杂域有效，但在复杂域效果有限。为什么呢？因为复杂问题的根源不在某个点，而在整个系统。
某核电的实践给了我们很好的启示。他们从总承包方的管理体系开始，重新构筑异物控制程序体系，各施工参与方建立配套的实施措施。
请记住这组数字：升版及新出版项目部管理程序及细则34份，施工单位异物控制管理程序细则73份，覆盖了土建、安装、调试各工程阶段。
更重要的是，他们建立了PDCA闭环管理流程（Plan-Do-Check-Act），核心原则是：异物控制的重点在"预防"，从避免异物的产生，到发现异物后的处理全过程进行改进。
他们还根据异物风险的大小，确定异物控制重点活动：一回路系统、主设备安装、管道焊接、系统封闭前检查、调试试验活动等。
这就是系统思维：不是"一刀切"，而是识别关键节点，建立整体框架，形成闭环管理。

2. 迭代快跑：小步快跑、快速反馈、持续改进

复杂问题的另一个特点是，我们无法一次性设计出完美方案，只能通过不断试错和迭代来逼近最优。
我们再看一个很好的例子：某核电的数字化防异物管理系统。他们历时211天研发、安装、调试，在7/8号机组建设期间实现工程阶段首次应用。
核心创新是：通过人员、物品数字化登记，替代"纸质表单+保卫值守"的传统模式。
请记住这个对比数据：单一人员和物项管理时间由原来的2分钟降低至2秒钟——效率提升60倍！
更重要的是，系统通过全天候可视摄像头，实现了防异物区内人员行为的远程监控及数据追溯，从人员刷脸、物项扫描到现场分区管控，实施全过程、全层级、全图息的协同控制。实现了数据分析、统计、预警、控制和持续改进。
这就是迭代快跑：不追求一次性完美，而是快速上线、快速反馈、快速迭代。

五、最后想对管理者和一线同志说的话

用Cynefin框架重新认识防异物管理，最大的价值不是提供了一个新的理论工具，而是改变了我们的思维方式。
对管理者来说，要接受复杂性，不要追求"一劳永逸"的完美方案。要建立系统思维，看到整体而不是局部；要鼓励试错和迭代，允许在可控范围内的失败；要建立快速反馈机制，让问题尽早暴露、尽快响应。
另外，我特别想对那些参与核电厂建设、调试、维修的一线同志说一说：
虽然你们可能对Cynefin框架、复杂系统理论不太懂，但是你们的每一个行为，都是整个系统的一部分。
每一次你拧紧螺栓后的检查、每一次你清理工具时的细心、每一次你填写表单时的认真、每一次你封闭系统前的仔细排查，都是在为整个系统的安全添砖加瓦。
你们不仅是执行者，更是探索者和响应者。你们的观察发现、你们的改进建议、你们的行为习惯，都是系统迭代优化的重要输入。
请你们不要嫌这些管控措施繁杂，你们对核安全的贡献是巨大的。虽然可能不会得到领导的表扬和丰厚的奖金，但是请记住：修合无人见，存心有天知。
防异物管理是复杂问题，但复杂不等于无序。通过系统思维和迭代快跑，我们可以在复杂性中寻找确定性，让"未知的未知"逐步变为"已知的未知"，最终变为"已知的已知"。
这是一个持续探索的过程，也是核电行业走向更高安全水平的必经之路。
注：本文部分数据和案例来自美国核管会（NRC）、国际原子能机构（IAEA）、电力研究院（EPRI）等公开资料，包括圣奥诺弗雷核电站事件报告、Bruce Power和Callaway核电站经验反馈、美国燃料可靠性统计数据等。


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